Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (SMA)

Nωτιαία Μυϊκή Ατροφία (SMA)

Πρόκειται για μία αυτοσωμική υπολειπόμενη ασθένεια, δηλαδή για να εκδηλωθεί η ασθένεια, πρέπει να έχουν και οι δύο γονείς μετάλλαξη στο γενετικό τους υλικό ή να συμβεί μία τυχαία μετάλλαξη δίχως να υπάρχουν βλάβες στους γονείς (de novo). Είναι η τρίτη πιο συχνή στην Ελλάδα (1-12 γεννήσεις στην Ελλάδα, 1:6.000-11.000 γεννήσεις ετησίως και παγκοσμίως) και αφορά στην έλλειψη μίας πρωτεΐνης, που ονομάζεται SMN (Survival of Motor Neuron), με μεγάλη σημασία στην λειτουργία των κινητικών νευρώνων, δηλαδή των νευρικών κυττάρων που ελέγχουν τους μύες. Υπάρχουν δύο περιοχές που μεταλλάσσονται στο γενετικό υλικό, τα γονίδια επιβίωσης κινητικού νευρώνα 1 και 2 (SMN1 και SMN2). Όταν υπάρχει μετάλλαξη στο SMN1 οδηγούμαστε σε ασθένεια, αλλά το πόσο βαριά είναι τα συμπτώματα εξαρτώνται και από τις μεταλλάξεις του SMN2, οι οποίες όσο πιο λίγες είναι, τόσο πιο ελαφρά συμπτώματα παρουσιάζονται. Υπάρχουν και πιο σπάνιες μεταλλάξεις σε άλλα σημεία του γενετικού υλικού, όπως στο χρωμόσωμα Χ, που οδηγούν σε σπάνιες μορφές Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας.

Συμπτώματα

Ισχύει γενικά ότι όσο πιο μικρή η ηλικία εμφάνισης συμπτωμάτων, τόσο πιο βαριά είναι η εξέλιξη της ασθένειας. Υπάρχουν υποκατηγορίες της ασθένειας, αλλά στους περισσότερους ασθενείς παρουσιάζεται συμμετρική μυϊκή αδυναμία κυρίως στο κέντρο του σώματος, σε ώμους, γοφούς, μηρούς και ανώτερη πλάτη, με τα πόδια να παρουσιάζονται πιο αδύναμα από τα χέρια και να υπάρχει επιρροή σε λαιμό και πρόσωπο. Οι επιπλοκές παρουσιάζονται όταν επηρεάζονται οι αναπνευστικοί μύες και οι μύες που συμμετέχουν στην κατάποση, προκαλώντας σοβαρές αναπνευστικές λοιμώξεις. Επιπλέον, παρουσιάζονται απώλεια αντανακλαστικών, παρουσία τρόμου και σκολίωση ή και κύφωση και άλλα προβλήματα οστών. Η ταξινόμηση στους παρακάτω τύπους έχει πραγματοποιηθεί βάσει της ηλικίας εκδήλωσης συμπτωμάτων και της ικανότητας κίνησης.

Τύποι

Τύπος 0 – Παρουσιάζονται συμπτώματα από την εμβρυϊκή κιόλας ηλικία,
προκαλώντας θάνατο κατά την εγκυμοσύνη ή αμέσως μετά τον τοκετό.

Τύπος Ι (ή Werdnig-Hoffmann) – Τα συμπτώματα παρουσιάζονται κατά τους
πρώτους μήνες ζωής του νεογνού, το οποίο χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία που επηρεάζει δυσμενώς την αναπνευστική του λειτουργία, την κίνησή του και την ικανότητα κατάποσης. Υπάρχει γενικευμένη υποτονία και αδύναμο κλάμα. Αποτελεί την πιο συχνή μορφή, 50 -70%.

Τύπος ΙΙ – Παρουσιάζεται σε παιδιά 7 μηνών έως και 18 μηνών. Παρουσιάζεται με μεγάλη ετερογένεια συμπτωμάτων σε κάθε παιδί, όμως είναι συνήθης η υποβοηθούμενη στάση ή βάδιση, η αναπνευστική δυσχέρεια, η δυσκολία μάσησης και κατάποσης.

Τύπος ΙΙΙ (ή Kugelberg – Welander) – Η μυϊκή αδυναμία παρουσιάζεται μετά τους 18 μήνες προοδευτικά έως ίσως και μέχρι την ενηλικίωση. Συνήθως η ικανότητα βάδισης δεν είναι υποβοηθούμενη σε αυτές τις περιπτώσεις, ειδικά στην παιδική ηλικία. Ίσως η χρήση αμαξιδίου κατά την εξέλιξη της νόσου κριθεί απαραίτητη.

Τύπος IV – Παρουσιάζεται κατά την ενηλικίωση και υπάρχει πιθανότητα μέτριας μορφής μυϊκής αδυναμίας.

Τύποι με διαφορετικές μεταλλάξεις

– Ωμοπερονιαία SMA

– Γεφυροπαρεγκεφαλιδική υποπλασία με SMA

– Nεογνική SMA Χ χρωμοσώματος με αρθρογρύπωση

– SMA με αναπνευστική δυσχέρεια τύπου Ι

Στις ανωτέρω περιπτώσεις παρουσιάζονται επιπλέον συμπτώματα γεφυροπαρεγκεφαλιδικής εκφύλισης, διαφραγματικής παράλυσης, αρθρικών συγκάμψεων, αδυναμίας και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Διάγνωση

Μπορεί να επιτευχθεί με τη λήψη οικογενειακού ιστορικού, με κατάλληλη κλινική εξέταση, όπου διαπιστώνεται και εκτιμάται η μυϊκή ατροφία ή αδυναμία στον κορμό, στα άνω και κάτω άκρα, προβλήματα αναπνοής, καθώς επίσης και κυρίως με γενετική εξέταση, με βιοψία μυός (σπανίως) και με ηλεκτρομυογράφημα (σπανίως). 

Πρόληψη

Μπορεί να επιτευχθεί πρόληψη μέσω προγεννητικού ελέγχου, όταν υπάρχει ανάλογο ιστορικό, με προεμφυτευτική διάγνωση στην αρχή της κύησης, διαλογή σε νεογνά (newborn screening), καθώς και με διαλογή (screening) φορέων σε οικογένειες ασθενών ή και στον γενικό πληθυσμό.

Νευρομυϊκή και Μυοσκελετική Αξιολόγηση

Ανάμεσα στις εξετάσεις που περιλαμβάνει η κλινική εξέταση είναι η φυσική εξέταση που εστιάζει στο νευρομυϊκό σύστημα και σε βλάβες που το αφορούν, αναλόγως το επίπεδο της σοβαρότητας. Αυτή περιλαμβάνει διάφορους τρόπους αξιολόγησης της δύναμης και του εύρους της κινητικότητας των αρθρώσεων, με χρήση ειδικών κλιμάκων και χρονομετρημένων τεστ. Πραγματοποιούνται ανά 6 μήνες συνήθως, εκτός κι αν υπάρχουν ειδικές συνθήκες. Έτσι παρέχεται η δυνατότητα διαπίστωσης τυχόν αλλαγών με την πάροδο του χρόνου και αναγνώρισης στοιχείων που χρήζουν παρέμβασης.

Οικογενειακή Εκπαίδευση και Συμβουλευτική

Με τη διάγνωση πρέπει να γίνεται ενημέρωση για την εξέλιξη, την παθογένεση, την κατηγοριοποίηση και την πρόγνωση της ασθένειας από τον υπεύθυνο θεράποντα ιατρό, καθώς θα πρέπει να δημιουργηθεί ένα πλάνο διεπιστημονικής φροντίδας που να περιλαμβάνει παρακολούθηση από παιδονευρολόγο, γενετιστή, πνευμονολόγο, γαστρεντερολόγο, διατροφολόγο, ορθοπεδικό καθώς επίσης και επιστήμονες αποκατάστασης (π.χ φυσικοθεραπευτές). Πρέπει επιπλέον να γίνει διασύνδεση με ομάδες ασθενών που προασπίζουν τα δικαιώματά τους (advocacy groups).

Αναπνευστική φροντίδα

Κύρια και μεγαλύτερα προβλήματα της SMA, για τα οποία πρέπει να ληφθούν μέτρα αντιμετώπισης είναι:

1. Η επηρεασμένη λειτουργία του βήχα, που οδηγεί στην αδυναμία αποβολής των εκκρίσεων.
2. Ο υποαερισμός, ειδικά κατά τη διάρκεια του ύπνου.
3. Το υποανεπτυγμένο θωρακικό τοίχωμα και οι πνεύμονες.
4. Οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις που επιδεινώνουν τη μυϊκή αδυναμία.

Η κλινική εκτίμηση πρέπει να γίνεται ανά 3-6 μήνες ανάλογα και με τη σοβαρότητα της κάθε κατάστασης. Πραγματοποιείται μία σειρά εξειδικευμένων εξετάσεων (π.χ μελέτη ύπνου) και οι μερικές από τις παρεμβάσεις που μπορούν να γίνουν είναι ο καθαρισμός των αεραγωγών με ειδικές συσκευές, μη επεμβατικός αερισμός τη νύχτα ή και συνεχής, ακόμα και προληπτικά, διαχείριση ενυδάτωσης και διατροφική υποστήριξη, χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και άλλων ενδεικνυόμενων φαρμάκων και βέβαια ειδική διαχείριση σε περιπτώσεις οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων, προ και μετεγχειρητικά. Συνεισφέρει σημαντικά και η φυσικοθεραπεία με κατάλληλες αναπνευστικές ασκήσεις. Ενδείκνυται ετήσιος εμβολιασμός του ιού της γρίπης και κατά του πνευμονιόκοκκου. Σε σοβαρές περιπτώσεις, εφόσον συζητηθεί με την οικογένεια και υπάρχουν οι ανάλογες ενδείξεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί επεμβατικός αερισμός μέσω τραχειοστομίας.

Για την αντιμετώπιση έκτακτης ανάγκης στο σπίτι, η οικογένεια πρέπει να ενημερώνεται, να διαθέτει αναλυτικές οδηγίες και να εκπαιδεύεται αναλόγως, ώστε να παρέμβει πάραυτα. Αν κριθεί απαραίτητη η διακομιδή και η παραμονή σε ειδικό κέντρο αποκατάστασης ή Νοσοκομειακή Μονάδα, γίνονται οι απαραίτητες ενέργειες αναλόγως τις ενδείξεις και τα πρωτόκολλα για την αναπνευστική και διατροφική υποστήριξη και πάντα σε συνεργασία με την υπόλοιπη διεπιστημονική ομάδα (φυσικοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες, ανακουφιστική φροντίδα), προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές.

Γαστρεντερική και Διατροφική Φροντίδα

Συνηθίζεται η παρουσία προβλημάτων σίτισης και κατάποσης, γαστρεντερικής δυσλειτουργίας (γαστροοισοφαγική εισρόφηση, δυσκοιλιότητα, διάταση), προβλήματα αναπτυξιακά που οφείλονται σε υπό ή υπερσιτισμό, κι εφόσον υπάρχουν αναπνευστικά προβλήματα, επιβαρύνεται επιπλέον το γαστρεντερικό σύστημα.

Προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης δυσχερειών διατροφής:

1. Συχνή εκτίμηση από λογοθεραπευτή ή εργοθεραπευτή, καθώς αξιολόγηση της παχυσαρκίας από διατροφολόγο και του μεταβολισμού της γλυκόζης. Συνιστάται η ακτινοσκοπική αξιολόγηση
2. Προσαρμογή τροφικής σύστασης για διευκόλυνση κατάποσης, σε συνδυασμό με την απαραίτητη ενυδάτωση, ανάλογα προβιοτικά, και ρυθμιστικούς παράγοντες της εντερικής λειτουργίας.
3. Σωστή στάση σώματος και ενδεχομένως χρήση βοηθητικών συσκευών.
4. Σε προχωρημένες καταστάσεις κι ανάλογα τις ανάγκες, γίνεται παρεντερική διατροφή.

Προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης γαστρεντερικής δυσλειτουργίας:

1. Κλινική εκτίμηση.
2. Χορήγηση αντιόξινων φαρμάκων ή αναστολέων γαστρικής έκκρισης ή ακόμα και προβιοτικών.

Προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης αναπτυξιακών προβλημάτων:

1. Λήψη ιστορικού και κλινική εκτίμηση και έλεγχος σωματικού βάρους με αναλυτική καταγραφή των δεδομένων και δεικτών ανάπτυξης από ειδικό διατροφολόγο.
2. Πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D.
3. Αποφυγή πρόσληψης λίπους και πρόσληψη πρωτεϊνικών συμπληρωμάτων.
4. Σε σοβαρές περιπτώσεις (τύπου Ι και ΙΙ) αποφυγή νηστείας με εντερική ή παρεντερική λήψη τροφής λόγω επικείμενου κινδύνου υπογλυκαιμίας.

Ορθοπεδική Φροντίδα – Αποκατάσταση

Πρέπει να ληφθούν μέτρα για τη μυϊκή αδυναμία, τις μυϊκές συγκάμψεις, τις παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, την περιορισμένη κίνηση, τον πόνο, την οστεοπενία και τα πιθανά κατάγματα.

Ανάλογα την περίπτωση και τη σοβαρότητά της, συστήνονται κλινικές εκτιμήσεις από φυσικοθεραπευτές και εργοθεραπευτές, ειδικές ασκήσεις σε σχέση με τις διατάσεις, στη σωστή θέση σώματος και την αναπνοή, υποστηρικτικές συσκευές και αμαξίδια για διευκόλυνση κίνησης και επικοινωνίας και, αν απαιτούνται, διορθωτικές επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης και ίσως των επίπονων συγκάμψεων. Αναλυτικές οδηγίες παρέχονται στα πρότυπα φροντίδας παρακάτω.

Όσον αφορά την υγεία των οστών που είναι άμεσα συνδεδεμένη με την πρωτεΐνη SMN 1, είναι υψηλά τα ποσοστά της οστεοπενίας και συχνά τα κατάγματα και κρίνεται απαραίτητος ο συχνός έλεγχος οστικής πυκνότητας με κατάλληλες εξετάσεις, ετησίως εξετάσεις για προσδιορισμό ποσότητας βιταμίνης D και χορήγηση συμπληρωμάτων της. 

Φαρμακευτική Αγωγή

Η φυσική ιστορία της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας έχει ήδη αρχίσει να αλλάζει και έχει συντελέσει η εύρεση και έγκριση νέων φαρμάκων από το 2017.  Βρείτε εδώ τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη θεραπεία της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας από το Υπουργείο Υγείας (Μάϊος 2022):

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΝΩΤΙΑΙΑΣ ΜΥΙΚΗς ΑΤΡΟΦΙΑΣ 2022

Spinraza (nusinersen): φάρμακο της κατηγορίας των αντινοηματικών νουκλεοτιδίων, χορηγούμενο ενδορραχιαία, ρυθμίζοντας την μετάφραση του γονιδίου SMN2, και υποβοηθώντας την παραγωγή SMN πρωτεΐνης. (Εγκεκριμένο από FDA και ΕΜΑ)
Για περισσότερες πληροφορίες: https://www.spinraza.com/

Zolgensma (onasemnogene abeparvovec – xioi): γονιδιακό φάρμακο, που αντικαθιστά το απόν ή μη λειτουργικό SMN1 γονίδιο, συμβάλλοντας στην παραγωγή της SMN πρωτεΐνης. (Εγκεκριμένο από FDA και ΕΜΑ)
Για περισσότερες πληροφορίες: https://www.zolgensma.com/

Evrysdi (risdiplam): πόσιμο φάρμακο, που συμβάλλει στην παραγωγή SMN πρωτεΐνης μέσω της έκφρασης του γονιδίου SMN2. (Εγκεκριμένο από FDA)
Για περισσότερες πληροφορίες: https://www.evrysdi.com/

Για περισσότερες και ανανεωμένες πληροφορίες σύμφωνα με τις πρόσφατες εξελίξεις, μπορείτε να συμβουλευθείτε το παρακάτω κείμενο από τον Οργανισμό SMA Europe:

Infopack for Clinical research in conducting Clinical trials for SMA_Part 1_SMA_Pathology, diagnosis, clinical presentation, therapeutic strategies and treatments

Πληροφορίες σχετικά μεκλινικές δοκιμές που πραγματοποιούνται παγκοσμίως: https://www.centerwatch.com/clinical- trials/listings/condition/721/spina…  και  https://clinicaltrials.gov/ct2/home

Τα Πρότυπα Φροντίδας για το SMA τώρα και στα ελληνικά:

Part1 Προτυπα φροντίδας SMA

Part 2 Πρότυπα φροντίδας SMA

Για τα πρωτότυπα άρθρα για τα Πρότυπα Φροντίδας για τo SMA μπορείτε να ακολουθήσετε τους παρακάτω συνδέσμους:

1. R.S. Finkel el at, 218th ENMC International Workshop: Revisiting the consensus on standards of care in SMA, Naarden, The Netherlands, 19-21 February 2016, Neuromuscul. Disord., 2017, 27, pp. 596-605, https://drive.google.com/file/d/1RNX8L9imY7H_6xsB7WTkqjR5OqEUbiqe/view?u….

2. E. Mercuri et al, Diagnosis and management of Spinal Muscular Atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care, Neuromuscl. Disord., 2018, 28, pp. 103-115, https://drive.google.com/file/d/1oCnOJMu5hica6Fug7KPk7JIlBYKtWF98/view?u…

3. R.S. Finkel et al, Diagnosis and management of Spinal Muscular Atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications and immunizations; other organ systems; and ethics., 2018, Accepted Manuscript, Neuromuscul. Disord.,  https://drive.google.com/file/d/11zoR7bUX2792vNjqjMeqoSuY53GCaHjv/view?u…

Παρουσιάζονται οι πιο σημαντικές περιοχές του χρωμοσώματος 5, μία από τις οποίες είναι η περιοχή του γονιδίου SMN1.

Βιβλιογραφία

• A. Garcia-Sallido et al, Palliative care in children with spinal muscular atrophy type I: What do they need?, Palliat. Support. Care, 2014, pp. 1-5.
• C.H. Wang et al, Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy, J. Child Neurol., 2007, 22, pp. 1027-1050.
• C.H. Wang et al, Participants of the International Conference on SMA Standard of Care Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy, J. Child. Neurol. 2007, 22, pp. 1027-1049.
• E.F. Tizzano, R.S. Finkel, Spinal muscular atrophy: A changing phenotype beyond the clinical trials, Neuromuscul. Disord., 2017, 27, pp. 883-889.
• H.M. Ho et al, Living with illness and self-transcendence: the lived experience of patients with spinal muscular atrophy, J. Adv. Nurs., 2016, 72, 110, pp. 2695-2705.
• J.Glascock et al, Treatment Algorithm for infants diagnosed with Spinal Muscular Atrophy through new born screening, J. Neuromuscul. Dis., 2018, 5, pp. 145-148.
• K. Talbot, E.F. Tizzano, The clinical landscape for SMA in a new therapeutic era, Gene Therapy, 2017, 24, pp. 529-533.
• L. Viollet, J. Melki, Spinal muscular atrophies, Pediatr. Neurol. Part III, 2013, 145, pp. 1395- 1411.
• M. Catteruccia et al, Orthopedic management of scoliosis by garches brace and spinal fusion in SMA type 2 children, J. Neuromuscul. Dis., 2015, 2, pp. 453-462.
• M. De Tommaso et al, Pain in neurodegenerative disease: current knowledge and future perspectives, Behav. Neurol., 2016, pp. 1-14.
• M. Oskoui, P. Ng, S. Liben, D. Zielinski, Physician driven variation in the care of children with spinal muscular atrophy type 1, Pediatr. Pulmonol., 2016, 9999, pp. 1-7.
• Muscular Dystrophy Canada , Spinal Muscular Atrophy, http://muscle.ca/wp-content/uploads/2012/11/Spinal_Muscular_Atrophy_2007.pdf
• Muscular Dystrophy Association, About Neuromuscular Diseases, June 08, 2017, https://www.mda.org/disease/
• NORD (National Organization for Rare Disorders), Rare diseases, https://rarediseases.org/rare-diseases/
• S.J. Kolb, J.T. Kissel, Spinal Muscular Atrophy, A Timely Review, Arch. Neurol. 2011, 68, 8,  pp. 979-984.
• S.J. Kolb, J.T. Kissel, Spinal muscular atrophy, Neurol. Clin., 2015, 33, 4, pp. 831-846.
• V.A. Sansone  et al, 1st Italian SMA Family Association Consensus meeting: management and recommendations for respiratory involvement in spinal muscular atrophy (SMA) types I-III, Rome, Italy, 30-31 January 2015, Neuromuscul. Disord., 2015, 25, pp. 979-989.
• L.X. Μargaritis et al, (2004), Cell Biology, 4th edition, Litsas Medical Publications.
• B. Bartels, J. Montes, W.L. van der Pol, J.F.de Groot, Physical exercise training for type 3 spinal muscular atrophy, Cochrane Database Syst. Rev., 2019,1:3.
• M. Jędrzejowska,  A. Kostera-Pruszczyk, Spinal muscular atrophy – new therapies, new challenges, Neurochir. Pol., 2020.
•  M. Mastrangelo , Clinical approach to neurodegenerative disorders in childhood: an updated overview, Acta Neurol. Belg., 2019, 119(4), pp. 511-521.
• M.A. Palomino, C. Castiglioni , Respiratory care in spinal muscular atrophy in the new therapeutic era, Chil. Pediatr., 2018, 89(6), pp. 685-693.
• A. Saffari, S. Kölker, G.F. Hoffmann, M. Weiler, A. Ziegler, Novel challenges in spinal muscular atrophy – How to screen and whom to treat?, Ann. Clin. Transl. Neurol., 2018, 6(1), pp.197-205.
• R. Grychtol, F. Abel, D.A. Fitzgerald, The role of sleep diagnostics and non-invasive ventilation in children with spinal muscular atrophy, Paediatr. Respir. Rev., 2018, 28, pp. 18-25.
•  M. Chatwin, A. Bush, A.K. Simonds, Outcome of goal-directed non-invasive ventilation and mechanical insufflation/exsufflation in spinal muscular atrophy type I, Dis. Child., 2011, 96(5), pp. 426-32.
• Y.A. Choi, D.I. Suh, J.H. Chae, H.I Shin, Trajectory of change in the swallowing status in spinal muscular atrophy type I, J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2020, 130: 109818.
• A.M.B. van der Heul  et al, Bulbar Problems Self-Reported by Children and Adults with Spinal Muscular Atrophy, Neuromuscul. Dis., 2019, 6(3), pp. 361-368.
• M. Chatwin, A.K. Simonds, Long-Term Mechanical Insufflation-Exsufflation CoughAssistance in Neuromuscular Disease: Patterns of Use and Lessons for Application, Care, 2020, 65(2), pp. 135-143.
• A. Chacko, P.D. Sly, L. Gauld, Polysomnography findings in pediatric spinal muscular atrophy types 1-3, Sleep Med., 2019, 68, pp. 124-130.
• W.H. Guo, L. Cao, L. Chang, Clinical characteristics of non-invasive ventilation treatment in children with spinal muscular atrophy and sleep disordered breathing, Zhonghua Er Ke Za Zhi., 2019, 57(10), pp. 792-796.
• N. Kapur, S. Deegan, A. Parakh, L. Gauld, Relationship between respiratory function and need for NIV in childhood SMA, Pediatr. Pulmonol. 2019, 54(11), pp. 1774-1780.
• Boston Children’s Hospital, Spinal Muscular Atrophy, retrieved from: http://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/s/spinal-muscular-atrophy-sma, 2020.
• R. Salazar et al, Quantitative Evaluation of Lower Extremity Joint Contracturesin Spinal Muscular Atrophy: Implications for Motor Function, Phys. Ther., 2018, 30(3), pp. 209-215.
• C. Di Pede et al, Spinal bracing and lung function in type-2 spinal muscular atrophy, J. Phys. Rehabil. Med., 2019, 55(4), pp. 505-509.
• M.C. Cunha, A.S. Oliveira, R.H. Labronici, A.A. Gabbai, Spinal muscular atrophy type II (intermediary) and III (Kugelberg-Welander). Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapyin a swimming pool, Arq Neuropsiquiatr., 1996, 54 (3), pp. 402-6.
• P. Mary, L. Servais, R. Vialle, Neuromuscular diseases: Diagnosis and management, Traumatol. Surg. Res., 2018, 104 (1S), S89-S95